A Neurotech, uma marca B3 especializada na criação de soluções avançadas de Inteligência Artificial e Big Data, conseguiu identificar até 8% de abusos e fraudes nos processos de reembolso das operadoras de saúde. Esse número refere-se ao volume total de solicitações analisadas desde o lançamento da solução ‘Inteligência de Reembolso’ em 2022. A solução acaba de ultrapassar a marca de R$ 2 bilhões em procedimentos analisados por ano.
Agora, a solução Inteligência de Reembolso, que já impacta o atendimento a mais de 10 milhões de beneficiários de operadoras de saúde, representando cerca de 20% de toda a população atendida por planos de saúde suplementar no Brasil, vai ficar ainda mais robusta com a inclusão de três novas funcionalidades. Uma delas é a possibilidade de enriquecimento por dados externos, que permite o uso de informações estruturadas e não estruturadas colhidas junto às mais variadas fontes, o que amplia a obtenção de insights para a tomada de decisão. A outra novidade é a adoção de um motor completo de decisões, que realiza validações automáticas, identifica indícios de fraudes e direciona casos suspeitos para análise humana. Já a terceira inovação é a disponibilidade de uma interface completamente amigável que otimiza a identificação de abusos e fraudes. Todas essas novas funcionalidades são modulares, podendo ser adotadas pelas operadoras de forma separada, de acordo com a necessidade de cada empresa.
A Head Comercial Saúde da Neurotech, Erika Fuga, explica que o uso de ferramentas para mitigar os riscos de perdas com abusos e fraudes é fundamental para as empresas do setor consolidarem o momento de retomada de crescimento registrado nos últimos meses. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o lucro líquido das companhias deste setor, em 2024, foi de cerca de 3,16% da receita total acumulada no período. “É uma margem muito apertada. Por isso, cada centavo perdido com um procedimento indevido ou uma fraude aplicada afeta o equilíbrio financeiro da operadora de saúde”, afirma.
Esses abusos e fraudes impactam nos reajustes finais dos planos, encarecendo-os, dificultando a permanência dos clientes atuais no sistema e impedindo que um número maior de brasileiros tenha acesso à Saúde Suplementar, segundo a executiva.
Maior agilidade e autonomia para as operadoras de saúde
Segundo a executiva, os índices de mitigação de riscos alcançados pela ‘Inteligência de Reembolso’ até o momento demonstraram que a plataforma está encontrando as melhores alternativas para barrar as investidas dos fraudadores. “Com o objetivo de avançar ainda mais nessa direção, desenvolvemos aplicações que oferecem maior agilidade e autonomia para as operadoras na implantação e gestão do sistema”, afirma.
O VP de Produtos da Neurotech, Rodrigo Cunha, explica que além do módulo já presente como a Elegibilidade de Documento, que avalia se os documentos enviados nas solicitações de reembolso estão duplicados, adulterados, legíveis e completos, a plataforma agora pode ser enriquecida por dados externos como aderência de CNAE, status da Receita Federal e a validação de conselhos profissionais. A tecnologia passa a oferecer ainda um motor completo de decisões que tanto pode ser alimentado por regras gerais ‘de prateleira’, como por novas regras customizadas para atender às necessidades de cada operadora. Mas, segundo o executivo, a principal novidade da plataforma é a disponibilidade de uma interface que permite ao operador avaliar o reembolso com o apoio de alertas e direcionadores para facilitar a auditoria, tendo fácil acesso a todas as informações como documentos, dados externos, regras e alertas.
Com ela, por meio de uma tela, o analista pode avaliar os dados e emitir um parecer. Isso é importante pois complementa bastante os casos nos quais o parecer não pode ser automatizado e se faz necessária a intervenção humana. A interface ataca justamente para otimizar de forma bem agressiva esse processo. Além disso, a ferramenta apresenta os documentos anexados ao reembolso como por exemplo notas fiscais ou recibos, pedidos médicos, comprovantes de pagamentos, entre outros, oferecendo mecanismos para apoiar na identificação de adulteração de documentos
Erika Fuga comenta que neste momento, o setor de saúde está em franco amadurecimento sobre a importância do uso da Inteligência Artificial em seus processos administrativos. Segundo ela, as operadoras e as empresas de saúde como um todo, lidam com volumes de análises muito grandes com limites óbvios de suas despesas administrativas. “São números significativos de pedidos de reembolsos para conceder, de faturas para analisar, muitos prestadores para pagar e isso tudo atrelado à uma limitação natural de capacidade. A plataforma ‘Inteligência de Reembolso’ da Neurotech surge neste sentido como uma oportunidade de estabilizar, reduzir custos e ainda trazer uma jornada mais fluida para o beneficiário”, completa.
Deep Learning e OCR contra adulterações
As fraudes em reembolso são realizadas de diversas formas: cópias de pedidos anteriores com adulteração de data, aumento do valor do recibo, emissão de dois ou mais recibos de um mesmo procedimento, entre outros. Em geral, elas se caracterizam por adulterações das imagens originais de recibos e notas fiscais que comprovam os procedimentos realizados.
Para combater essas irregularidades, a Neurotech se utiliza de ferramentas como Deep Learning, que é constituída de redes neurais mais complexas, que simulam o funcionamento do cérebro humano por meio de algoritmos, e permitem o reconhecimento de padrões em um determinado grupo de dados e, assim, viabiliza o desempenho de atividades de decisão e predição como o reconhecimento de modificações em imagens, entre outros. O Deep Learning realiza um estudo das imagens enviadas e identifica recibos duplicados ou similares. Além disso, identifica, em trechos dos recibos ou notas fiscais, possíveis adulterações no documento enviado, alertando para a existência de uma possível fraude ou abuso.
A tecnologia de OCR (Optical Character Recognition) é capaz de extrair dados de formulários, notas fiscais e recibos enviados em formato de imagem ou mapa de bits, sendo eles escaneados, escritos à mão, datilografados ou impressos. Além dessa captação, o Smart OCR da Neurotech também classifica cada campo, facilitando a tomada de decisões de forma automatizada.
